'본인부담차등화', 연 365회 넘는 외래진료비 90% 부담

제목

 

의료 과소비 방지와 합리적 의료이용을 위해 올해 7월 1일부터 年 365회 초과 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20% 수준에서 90%로 상향 조정(이하 ‘본인부담차등화’)한다.

 

▣ '본인부담차등화' 제도 도입

1. 도입 배경

지난 2월 「제2차 국민건강보험 종합계획(’24~’28)」을 통해 국민들이 언제 어디서나 꼭 필요한 의료서비스를 이용할 수 있도록 필수의료 분야에 대한 보상을 강화하는 동시에, 의학적 필요도가 낮은 불필요한 의료남용에 대해서는 관리를 강화하는 등의 건강보험 정책 방향을 제시하였다.

 

그 후속 조치로 우리나라의 연간 외래이용 횟수가 높은 점 등을 감안하여, 합리적 의료이용을 유도하기 위해 의료과다 이용 시에 본인부담을 높이는 본인부담차등화를 도입하게 되었다.

• (국민 1인당 연간 외래이용 횟수, ’21) 韓 15.7회 > OECD 5.9회

2. 주요 내용

연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료에 대하여 본인부담률 90% 적용(’24.7.1~)

 

본인부담차등화의 주요 내용은 약 처방일수, 입원일수 등을 제외하고, 연 365회를 초과(366회부터)한 외래진료에 대하여 본인부담률을 현행 평균 20%에서 90%로 상향하는 것이다.

 

외래진료 횟수는 매해 1월 1일 ~ 12월 31일을 기준으로 산정하되, 올해만 제도 시행일인 7월 1일부터 산정한다.

 

다만, 불필요한 의료남용이 아닌 의학적 필요성이 있는 등 연 365회를 초과한 외래진료가 불가피한 환자에 대해서는 본인부담차등화의 예외를 인정하여, 현행 수준(20%)의 본인부담률을 적용할 예정이다.

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(1) 적용 대상

-  연 365회 초과 외래진료자*, 단, 외래진료 불가피한 경우 제외

•  (‘21년) 2,561명 → (‘22년) 2,488명 → (‘23년) 2,448명 (’24.5.31. 지급 기준)

- (당연 제외) 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로서 해당 질환 의료이용자, 산정특례자로서 중증장애인 제외

 

세부적으로, 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로서 해당질환으로 인해 외래진료를 받은 사람, 산정특례자로서 중증장애인*은 당연적으로 본인부담차등화 적용이 제외된다.

• 다만, 이 경우에도 경증질환으로 외래진료를 받은 경우는 365회에 포함

- (심의 후 제외) 당연 제외 기준에 해당하지 않는 산정특례자, 중증장애인은 과다의료이용심의위(건보공단)를 통해 의학적 타당성 등을 심의

 

이에 해당하지 않는 산정특례자 또는 중증장애인의 경우, 건강보험공단(이하 ‘공단’) 내 ‘과다의료이용심의위원회’를 통해 의학적 필요성 등을 심의한 후에 적용 제외할 예정이다.

 

앞으로, 외래진료를 연 365회 초과한 환자는 초과한 이후의 외래진료에 대하여 해당 연도의 연말까지, 본인부담률 90%를 적용받고, 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나, 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있다.

 

(2) 사전 알림 및 이용 횟수 확인 방법

- 매월 30회 이상 외래진료자 등을 대상으로 월별 의료이용 횟수 알림 및 제도 사전 알림 등을 통해 자정 노력 도모

 

의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는 지 여부를 확인하고 안내할 수 있다.

 

환자는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) 및 The건강보험 앱 > 건강iN > 나의건강관리 > 진료 및 투약정보를 통해 스스로의 의료이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있다.

 

(3) 본인부담차등화에 대한 자세한 사항 및 Q&A 확인 방법

① 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 국민과 함께 > 뉴스/소식 > 공지사항,

② 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 및 요양기관 업무포털(biz.hira.or.kr) > 공지사항

(출처:보건복지부)