4세대 실손의료보험, 비급여 보험료 할인·할증 구간

제목

< 요 약 >
2024.7.1일부터 4세대 실손의료보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신 시 “비급여 의료 이용량”과 연계하여 “비급여 보험료”가 할인·할증됩니다.

① 할인 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자(가입자 중 약 62.1% 추정)이며, 할증대상자의 할증 재원으로 할인율이 결정됩니다.

② 할증 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령한 가입자(가입자 중 약 1.3% 추정)이며, 할증률은  +100~300%입니다.
- 비급여 보험금을 수령하였더라도 수령액이 100만원 미만이면 할증되지 않고 유지됩니다.

③ 의료취약계층 보호를 위해 산정특례대상질환으로 인한 의료비, 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증 대상에서 제외됩니다.

할인·할증 등급은 보험료 갱신 직후 1년간만 유지되며, 1년 후에는 원점에서 다시 비급여 이용량을 계산하여 할인·할증등급을 재산정합니다.

 

▣ 4세대 실손의료보험 계약 구조

2021.7월, 4세대 실손의료보험은 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 새롭게 출시되었다.

 

4세대 실손의료보험은 상품 출시 이후 가입자가 지속 증가하여 2023년 말 기준 가입 건수는 376만 건(전체 실손의료보험의 약 10.5%) 수준이다.

 

4세대 실손의료보험은 상품구조를 「급여」와 「비급여」로 분류하여 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 ｢급여｣와 달리 ｢비급여｣의 경우 비급여 보험금과 연계하여 보험료가 차등 적용(할인·할증)된다.

 

비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위하여 상품 출시(2021.7월) 이후 3년간 유예되어 왔으며, 2024.7.1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용된다.

- 4세대 실손의료보험 계약구조 : (주계약) 「급여」 + (특약) 「비급여」

▣ 4세대 실손의료보험 할인·할증 구간

4세대 실손의료보험의 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간(1등급~5등급)으로 구분된다.

 

(1) 할인

- 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 할인 대상이 되며,

 

(2) 유지

- 비급여 보험금 수령액이 100만원 미만인 경우, 할인·할증이 적용되지 않는다(기본 비급여 보험료 부과)

 

(3) 할증

- 비급여 보험금 수령액이 100만원 이상(100~150/150~300/300만원 이상)인 경우 비급여 보험료가 +100/200/300% 할증된다.

• 100만원 이상~150만원 미만 : 100% 할증
• 150 만원 이상~300만원 미만 : 200% 할증
• 300만원 이상 : 300% 할증

 

- 할증대상자의 할증 금액으로 할인대상자의 보험료를 할인하며, 할인율은 약 5% 내외일 것으로 예상된다(보험사별 상이).

 

- 갱신 전 1년 기간 계산 : 갱신보험료 안내시기(통상 1개월 전) 등을 고려하여 계약 해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금 지급실적 기준으로 계산

 

▷ 할인·할증등급 산정 시 제외 대상

아울러 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록

① 국민건강보험법상 산정특례대상질환

② 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1･2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증등급 산정 시 제외한다.

 

▷ 비급여 보험금 수령액에 따른 보험료 할인·할증 구간

구분	1등급(할인)	2등급(유지)	3등급(할증)	4등급(할증)	5등급(할증)
할인·할증률	-5%(잠정)	-	+100%	+200%	+300%
직전 1년간 비급여 수령액	보험금無	100만원 미만	100만원 이상 150만원 미만	150만원 이상 300만원 미만	300만원 이상
대상 건수 비율(추정)	62.1%	36.6%	1.3%

 

비급여 보험료 할인·할증등급은 1년간만 유지되며, 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정된다.

 

▣ 4세대 실손의료보험 비급여 보험료 할인·할증 예시

(1) CASE1 : (1년차) 할증 → (2년차) 할인(당초 비급여 보험료 대비 할인)

구 분	최초 계약시 (‘23.8.1.)	비급여 보험금 130만원 수령 (100% 할증) * 3등급	1년後 갱신시 (‘24.8.1.)	비급여 보험금 수령 無 (5% 할인) * 1등급	2년後 갱신시 (‘25.8.1.)
급여(주계약)	5,000원		5,000원		5,000원
비급여(특약)	7,500원주1)		15,000원		7,150원주2)

 

(2) CASE2 : (1년차) 할증 → (2년차) 유지(당초 비급여 보험료)

구 분	최초 계약시 (‘23.8.1.)	비급여 보험금 130만원 수령 (100% 할증) * 3등급	1년後 갱신시 (‘24.8.1.)	비급여 보험금 50만원 수령 (유지) * 2등급	2년後 갱신시 (‘25.8.1.)
급여(주계약))	5,000원		5,000원		5,000원
비급여(특약)	7,500원주1)		15,000원		7,500원

 

(3) CASE3 : (1년차)할증 → (2년차)할증(당초 비급여 보험료 대비 할증)

구 분	최초 계약시 (‘23.8.1.)	비급여 보험금 130만원 수령 (100% 할증) * 3등급	1년後 갱신시 (‘24.8.1.)	비급여 보험금 200만원 수령 (200% 할증) * 4등급	2년後 갱신시 (‘25.8.1.)
급여(주계약)	5,000원		5,000원		5,000원
비급여(특약)	7,500원주1)		15,000원		22,500원

 

가정) 연령 증가 및 위험률 변동 등으로 인한 보험료 변동분은 제외

주1) 상기 보험료는 예시 수치이며, 실제 수치는 보험회사·연령·성별 등에 따라 상이

주2) 할증前 비급여 보험료(7,500원)를 기준으로 보험료 5%(추정) 할인 적용

 

▣ 보험회사 홈페이지 또는 앱을 통해 확인

각 보험회사들은 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리하여 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 ｢비급여 보험금 조회시스템｣을 구축·운영한다.

 

4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱(App)을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계(예상), 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내(서류 첨부기능 포함) 등을 확인할 수 있다.

 

현재 실손의료보험을 판매하지 않고, 4세대 실손의료보험 전환계약만 보유하고 있는 회사는 시스템 구축 없이 문자 등을 통해 안내(소비자가 콜센터를 통해서도 확인 가능)

(출처:금융위원회)