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생활정보

백내장 실손보험금 지급 기준

by 명천 2023. 12. 28.
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금융위원회·금융감독원은 백내장 실손보험금 지급과 관련된 선의의 소비자 불만 등을 최소화하기 위해 보건당국 협의 등을 거쳐 백내장 실손보험금 지급기준 정비방안을 마련하였다.

 

백내장 실손보험금 지급 기준 정비 방안

우선, 과잉진료·부당청구 우려가 적은

① 고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술

② 단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술,

③ 종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술에 대해서는

 

의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황 등이 없는 경우 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 예정이다. 이에 따라, 고령자 등 일반적인 수술의 경우 세극등현미경 검사결과 등 세부 의료기록을 제출하지 않도록 하여 소비자 불편이 크게 줄어들 것으로 예상된다.

- 고령자 등 일반적인 수술 : 백내장 유병률은 60대 이상은 70%, 70대 이상은 90% 수준

 

이에 더해, 백내장 수술 시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 他수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있는 점을 고려하여, 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험회사의 보상기준을 명확화 할 예정이다.

 

- 객관적인 증빙서류 예 :기저질환 보유 여부 확인을 위한 진단서, 합병증 및 사후조치내역 확인 등을 위한 의무기록지, 他수술 병행 여부 확인을 위한 수술확인서 등

(단, 경미한 합병증‧부작용 등 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류 제출에도 불구하고 입원보험금이 지급되지 않을 수 있음)

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실효성 있는 소비자 피해 구제를 위해 상기 지급기준 정비방안은 과거 청구 건(2021년~정비방안 발표일 이전 수술건)에도 소급 적용할 계획이다.

 

각 보험회사는 과거 부지급되거나 통원보험금만 지급된 건에 대해 전면 재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급하게 되므로 소비자들은 별도로 보험금 지급 신청을 하지 않아도 된다.

 

한편, 보험업권은 상생방안의 일환으로 만 70세(수술일 기준) 이상 고령자, 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원 필요성에 대한 심사 없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시할 예정이다.

- 백내장 과잉진료가 재확산되지 않도록 旣수술건(2021년~정비방안 발표일 이전)에 대해서만 적용

(출처:금융감독원)

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