'실손24' 앱 이용하여 복잡한 서류 없는 실손 보험 청구 방법

2024.10.25.부터 병원급 의료기관(병상 30개 이상 등)과 보건소를 대상으로 실손보험 청구 전산화가 시행되었다. 순차적으로 시행되는 만큼 완전체는 아니지만, 복잡한 서류 없는 실손 보험 청구 방법을 소개한다.

 

계산기

'창구 방문·복잡한 서류 없는' 실손보험 청구 전산화 순차적 시행

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1. 실손보험 청구 전산화 참여 현황

 

최근 보험업계와 EMR업체 간 협상 진전으로 9월말 이후 400개 이상의 병원이 추가 참여 의사를 밝힘에 따라, 현재까지(’24.10.24일 기준) 실손보험 청구 전산화에 참여를 확정한 요양기관은 총 4,223개(병원 733개 및 보건소 3,490개)이며, 오늘 210개 병원부터 순차적으로 청구 전산화가 시행된다.

 

▷ 요양기관 실손보험 청구 전산화 참여 현황

구분		대상 병원		참여 확정 병원
		개수	청구비중	개수	참여율	청구비중
상급종합		47	23.3%	47	100.0%	23.3%
종합병원		331	29.6%	214	64.7%	19.2%
병 　　 원	병원	1,402	32.7%	342	24.4%	8.0%
	요양	1,396	5.6%	59	4.2%	0.2%
	정신	257		3	1.2%
	치과	240	0.3%	17	7.1%	0.0%
	한방	562	2.4%	51	9.1%	0.2%
소계 (보건소 제외)		4,235	94.0%	733	17.3%	50.9%
보건소		3,490	6.0%	3,490	100.0%	6.0%
합계 (보건소 포함)		7,725	100%	4,223	54.7%	56.9%

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2. 향후 계획

 

① 병원 참여 확산
- 미참여 병원 및 EMR업체의 참여를 유도할 수 있도록 우려사항에 대한 FAQ 배포, 의료계가 참여하는 「실손전산시스템 운영위원회」 운영 등을 통해 지속적인 소통·설명 추진
 
② 국민 선택권 강화
- 실손24의 “내 주변 병원 찾기” 및 마이데이터 사업자와의 연계를 통해 실손 전산 청구 가능 병원을 확인할 수 있는 서비스를 제공하고, 현재 협의 중인 지도 App 연계도 빠르게 완료 추진
 
③ 의원·약국 연계 추진
- 2025.10월 시행 예정인 의원·약국의 참여 유도를 위해 보험업계는 전담팀을 지금부터 구성하여 의원·약국 참여 설득 병행

 

아직 미참여한 병원과 EMR업체에 대한 소통을 강화하여 참여를 지속 확산하면서 참여를 확정한 병원의 경우 실손24와 병원의 연내 연계를 목표 일정으로 적극 추진해 나갈 예정이다.

 

아울러 보험개발원은 실손24 상황실을 운영하여 시스템 상태 등을 실시간으로 점검하고 애로사항을 즉각 조치할 계획이다.

 

실손보험 청구 전산화 주요 안내사항

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1. 실손보험 청구 방법

- 보험가입자는 병원이 아닌 보험개발원 실손24 앱 또는 웹페이지를 통해 진료비 관련 서류를 병원에서 바로 보험회사에 전자 전송하고, 보험금 청구 가능

 

'실손24' App 설치
- Play스토어 또는 App스토어에서  “실손24”를 검색하여 설치

 

▷ 실손의료보험 전산청구 방법 및 절차

 

① 로그인‧본인인증
② 보험계약 조회‧선택
③ 병원 선택
④ 진료일자 및내역 선택
⑤ 청구서 작성
⑥ 청구내용 확인 및 전송
⑦ 청구 완료

 

2. 종이서류 발급 없이 전자 전송이 가능한 진료비 관련 서류

 

- 실손24 앱 등을 통해 병원에서 종이서류 발급 없이 보험사로 전자전송이 가능한 서류는

① 계산서·영수증
② 진료비 세부산정내역서
③ 처방전

 

- 입원 진료비 보험금 청구 등에 필요한 진단서 등의 추가서류와 2025.10.25.부터 시행 예정인 약제비 계산서·영수증은 가입자가 사진을 찍어 실손24앱 등을 통해 별도로 보험회사에 전송(첨부) 가능

 

3. 실손보험 청구 가능 진료내역

 

- 보험업법 시행일인 2024.10.25. 이후 발생한 진료비 내역부터 실손24 앱을 통해 전자적으로 전송 가능

 

- 아울러 상법(§662)상 보험금 청구권의 소멸시효는 3년이므로, 추후 실손24 앱에서는 3년 이내의 진료 내역 확인·전송 가능

 

4. 실손보험 전산 청구 방법 설명·안내 방안(디지털소외계층 지원방안 포함)

 

- 실손보험 전산 청구 방법 설명 및 병원의 민원 부담을 제거하기 위해 병원에 포스터 및 리플렛 배치 완료(2024.10.24일)

 

- 전담 콜센터(1811-3000) 운영을 통해 전산 청구 관련 문의 응대 예정

 

- 미성년자 자녀청구는 행안부 공공마이데이터 연계를 통해 전산으로 가족관계 확인이 가능하며, 실손24 App 사용이 어려운 고령층은 자녀 등의 대리청구(피보험자 본인의 동의(알림톡) 필요) 가능

(출처:금융위원회)